Guía técnica quirúrgica

La siguiente información es una recopilación de investigaciones sobre el implante mamario Mentor Contour Profile® Gel (CPG) procedentes de cirujanos plásticos europeos y canadienses con experiencia en CPG, y de los diseñadores del implante. La experiencia clínica general con el implante CPG ha sido muy positiva.

Esta monografía ha sido concebida para ofrecer la información técnica más importante y actualizada, de modo que el cirujano plástico que utiliza el implante CPG obtenga los mejores resultados posibles.

LA HERRAMIENTA PARA MEDIR EL INCREMENTO

La hoja de evaluación preoperatoria se entregará en blocs de 50 hojas.
El formulario completado facilitará el plan quirúrgico.

Ejemplo de un formulario

Es necesario tener en cuenta las siguientes mediciones durante la consulta preoperatoria. Éstas permitirán realizar una planificación preoperatoria óptima para el implante Contour Profile Gel.

l. Pezón a IMF (tomada en tensión). Permite la planificación preoperatoria
del nuevo nivel del pliegue inframamario. Consulte el cuadro Planificación de la incisión en la página siguiente.

2. Ancho de la base mamaria. El ancho de la base del implante debe ser menor o igual al ancho de la base de la mama medido desde la región paraesternal en el nacimiento del pectoral mayor hasta el borde lateral de la mama. Esto disminuirá el riesgo de que se palpe el implante, así como de otras complicaciones.

3. Evaluación de la envoltura mamaria.
tensa - joven (<25 años), delgada, nulípara
normal - 30-40 años, nulípara o con hijos
floja - posparto, estrías cutáneas

4. Espesor del polo superior (cm, medido con un calibrador).
Para determinar la calidad y cantidad de la cobertura de tejido blando superpuesto. Consulte el Plano de la disección del bolsillo en la última página.

Los principales elementos para lograr buenos resultados con el CPG son los siguientes:

• liberación muscular precisa
• disección precisa del bolsillo sin disección roma
• disección lateral inicial mínima
• colocación adecuada del implante en el pliegue inframamario

Incremento
Para las pacientes en quienes se lleva a cabo una mamoplastia de incremento, el ancho del implante elegido debe ser menor o igual al ancho de la base mamaria. La disección del bolsillo debe coincidir con el ancho del implante seleccionado. Ésta es la cuestión técnica más importante de todas para el incremento con un implante Contour Profile

Reconstrucción/Revisión
Por el contrario, en los casos de reconstrucción y revisión, es posible que uno tenga que elegir un implante de acuerdo con el tamaño del bolsillo. En la reconstrucción con un expansor, es preferible que el ancho final del bolsillo expandido sea menor o igual al ancho del implante deseado en la segunda etapa de la sustitución del implante. Por ejemplo, el expansor tisular Mentor Contour Profile es más estrecho y largo que el volumen correspondiente del implante CPG. En la primera etapa de la reconstrucción, es importante elegir cuidadosamente el tamaño del expansor si se piensa emplear un implante CPG. Se recomienda utilizar el expansor más pequeño posible que expanda adecuadamente el bolsillo. Con este algoritmo es probable que se necesite un ensanchamiento ulterior del bolsillo en la segunda etapa; esto permitirá un ajuste preciso entre el implante y el bolsillo. En los casos de reconstrucción o revisión con un bolsillo más ancho que el implante CPG deseado, se recomienda utilizar técnicas específicas para estrechar el bolsillo existente. Si estas técnicas no son factibles, se aconseja recurrir a un tipo alternativo de implante.

Con el implante CPG se pueden utilizar las tres incisiones típicas (IMF, periareolar y transaxilar). Sin embargo, la experiencia con el método transaxilar para aplicar el implante CPG es limitada. Esta incisión presenta más dificultades ya que ofrece menos control del bolsillo y menor visibilidad.

Método inframamario
Si la incisión inframamaria se realiza en el lugar correcto, la incisión yacerá exactamente en el nuevo pliegue inframamario (un largo de 5 cm suele ser adecuado). El cuadro de la derecha podrá ayudarlo a ubicar la incisión inframamaria. Recuerde que la medición preoperatoria inicial "pezón a IMF" se debe tomar tensando la piel, antes de establecer la nueva distancia entre el pezón y la grasa intramuscular.

Método periareolar
El doctor Claudio De Lorenzi, de Ontario, Canadá, posee amplia experiencia con este método y recomienda lo siguiente:

El primer paso es medir la areola sin estirar. Como pauta, el diámetro debe ser por lo menos de 3,2 cm, de modo que una incisión periareolar pueda tener por lo menos 5 cm de largo para un implante de 280 cc. Los implantes más grandes necesitarán incisiones más grandes (¡una areola más grande!). En pacientes con areolas más grandes, considere la posibilidad de empezar con implantes más pequeños.

Es fundamental que el bolsillo se haga lo bastante grande como para acomodar el implante. Por esto, en general realizo una disección que sobrepasa en por lo menos 2 cm los bordes de la plantilla, según el tamaño del implante. Esto es una recomendación general que puede variar de acuerdo con el criterio clínico. Si existe la posibilidad de cometer un error, es preferible que uno exagere un poco con el tamaño del bolsillo. Si bien es posible agrandarlo ligeramente con el implante colocado, es mejor hacerlo del tamaño correcto antes de insertar el implante.

En general hay inquietudes acerca de la rotación de los implantes anatómicamente formados (que son más anchos que largos). Si el bolsillo no tiene el ancho suficiente, es posible que el implante yazca de lado y rote, en especial si la altura del bolsillo es superior a su anchura. Con un bolsillo estrecho el implante tenderá a apoyarse sobre su extremo, porque no tendrá suficiente espacio para "yacer" como es debido. Después de la inserción, el implante debe yacer sin arrugas sobre su superficie.

Sugerencia para insertar un implante CPG (para un cirujano diestro): Empiece con la marca orientadora inferior del implante señalando las 9:00 hrs. Introduzca el implante en el bolsillo utilizando como guía el índice de la mano derecha; aplique presión con la mano izquierda del mismo modo en que se insertaban los implantes de gel de silicona anteriores. El borde del implante se desplaza hacia delante de modo que la marca inferior llegue a la línea media inferiormente.

Después de colocar el implante es muy importante utilizar un instrumento romo, como un gran dilatador, para replegar el tejido mamario sobre el implante uniformemente, y para verificar que no haya ningún pliegue en la superficie anterior o posterior del implante. Si se encuentran pliegues, hay que eliminarlos durante la operación. Los que se producen por compresión debido a un tamaño inadecuado del bolsillo se deben eliminar agrandando el bolsillo. Si éste tiene el tamaño correcto, los pliegues suelen producirse por una colocación incorrecta y desaparecen cuando los tejidos se repliegan en forma adecuada.

Plano de la disección del bolsillo

En definitiva, los resultados obtenidos con un plano de bolsillo subglandular vs. subpectoral dependen de la calidad, la cantidad y el espesor del tejido mamario superpuesto, y de la dinámica del tejido blando del implante. La mejor manera de evaluar si el tejido blando es adecuado para permitir la colocación de un implante subglandular es pellizcar el polo superior. Si esta medida supera los 2 cm, se puede considerar la colocación de un bolsillo subglandular después de analizar las ventajas y desventajas con la paciente. Si el pellizco del polo superior es inferior a 2 cm, se recomienda la colocación de un implante subpectoral.

Disección del bolsillo

Una disección precisa del bolsillo es esencial para este tipo de implante. Si la disección es exagerada habrá mayores probabilidades de que el implante se desplace y rote. La textura del CPG ofrece más contacto tisular que el implante Siltex® estándar.

Debido a la dinámica del implante CPG, se recomienda realizar la disección del bolsillo con cauterización bajo visualización directa. El ajuste fino del bolsillo se debe realizar con el implante colocado mediante una disección muy suave con los dedos.

Liberación muscular

Existen muchas variaciones en la forma en que el cirujano libera el pectoral mayor. Una técnica común con este implante es liberar el espesor completo del músculo pectoral mayor en el tejido subcutáneo sin liberar este músculo medialmente a lo largo del borde esternal. Los detalles finales
de la liberación del pectoral quedan
a discreción clínica del cirujano.

Drenajes

La experiencia europea sugiere que, en los casos de incremento con una envoltura mamaria más tensa y un bolsillo seco con una disección precisa, no es necesario un drenaje. En pacientes con una envoltura mamaria más floja (posparto), puede ser beneficioso colocar un drenaje durante 48 horas. En definitiva, el empleo de un drenaje quedará a discreción del cirujano.
Se recomienda emplear un drenaje posoperatorio en todas las pacientes sometidas a reconstrucción.

Colocación adecuada del implante

El implante se debe colocar en su posición correcta antes de cerrar la incisión. En particular cuando se trata de un incremento, la base del implante debe estar al nivel del nuevo pliegue inframamario y se debe comprobar la marca de orientación para alinear bien el implante. Esto cobra particular importancia en pacientes con envolturas mamarias más tensas que limitan el acomodamiento del implante después de la operación.
Es igualmente importante verificar que el músculo/tejido mamario se repliegue adecuadamente antes del cierre. Cuando el implante ha sido colocado en forma apropiada, el cirujano debe replegar nuevamente con el dedo la piel del músculo/mama. Este proceso de repliegue se debe repetir cada vez que se ajuste la posición del implante.

Tratamiento posoperatorio

Se recomienda el apoyo posoperatorio con un sostén, una faja o ambos durante 3 a 6 semanas. Se debe emplear el régimen posoperatorio habitual del cirujano con un implante modelado.

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